Первичная хирургическая профилактика послеоперационных вентральных грыж

Главная > Врачебные советы > Первичная хирургическая профилактика послеоперационных вентральных грыж

Первичная хирургическая профилактика послеоперационных вентральных грыж

Первичная хирургическая профилактика послеоперационных вентральных грыж (как закономерного результата "грыжевой болезни") с использованием синтетических эксплантантов.

 

Введение в проблему

 

Втечение многих веков ученые искали причину образования грыжи. Казалось, каждый раз новое открытие приближало их к разгадке. Но, несмотря на

все усилия, за последние 30 лет частота возникновения грыж не только не уменьшилась, но даже увеличилась. Грыжесечение выполняют почти у 20 млн.

больных ежегодно. Вмешательство по поводу грыжи занимает первое место среди плановых операций в общехирургических стационарах.В Украине ежегодно выполняют более 100 000 операций по поводу грыжи брюшной стенки. На

лечение больных с грыжей в США расходуют около 28 млрд. долларов в год. В Украине эти данные не известны.

 

Исследования патофизиологических механизмов,способствующих грыжеобразованию, должны продолжаться, но основной виновник (как оказалось)

давно известен — это мы, хирурги. До 80% дефектов передней брюшной стенки составляют ее грыжи, которые образовались после ранее выполненных хирургических вмешательств.

Эти данные подтверждают и наши собственные исследования. По данным ретроспективного анализа историй болезни, проведенного в 9-й городской

клинической больнице Запорожья, за 3 года из 242 больных, у которых диагностированы грыжи брюшной стенки, у 57,8% — они были послеоперационными.

Конечно, увеличению частоты возникновения послеоперационных грыж способствуют как увеличение числа выполняемых в мире операций вследствие

появления новых технологий и показаний, так и расширение показаний к осуществлению существующих оперативных вмешательств.

 

Безусловным достижением хирургии ХХ столетия является внедрение в медицинскую практику биосовместимых материалов для лечения грыж брюшной стенки. Достигнут убедительный прогресс,выражающийся прежде всего в уменьшении частоты рецидивов. Однако проблема лечения ПОГБС не потеряла актуальности. Увеличение частоты выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости, в том числе с применением эндоскопических технологий, обусловило увеличение частоты образования ПОГБС Для их лечения практически ежегодно появляются новые мысли, новые оперативные решения и подходы.

 

Профилактика образования ПОГБС и лечение ПГЖ является актуальной проблемой абдоминальной, реконструктивной и косметической хирургии. Это обусловлено увеличением частоты выполнения и объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости, в том числе за счет симультанных операций, их осуществления у пациентов пожилого и старческого возраста, что способствует закономерному увеличению частоты возникновения ПГЖ. Несмотря на усилия хирургов, направленные на улучшение результатов оперативных вмешательств, не менее чем у 10% больных после лапаротомии образуется грыжа, более чем у 5% — в сроки до 5 лет после лапаротомии и люмботомии возникаетгрыжа рубца. В структуре заболеваемости ПГЖ занимает второе место после паховых грыж, ее частота составляет 20 — 22% от общего числа грыж. Особенночасто ПГЖ возникают после неотложных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и гинекологических операций.

 

Наиболее часто грыжеобразование отмечают у пациентов с избыточной массой тела. При наличии ПГЖ ожирение наблюдают у 70 — 90% больных. Продолжительное грыженосительство способствует увеличению размеров грыжи, ограничивает трудоспособность пациентов, обусловливает увеличение степени ожирения, усугубление нарушений морфофункциональных свойств передней брюшной стенки.

Выполнение хирургического вмешательства у больных с ожирением всегда сопровождается риском, обусловленным повышенными требованиями к деятельности сердечно—сосудистой и дыхательной систем, а также возможными осложнениями, присоединением раневой инфекции. Лечение ПГЖ у таких

больных имеет свои сложности, которые, наряду с изложенными, сопровождаются диагностическими и техническими трудностями. Значительная толщина

подкожной основы не позволяет правильно определить размеры грыжевых дефектов, их количество в стенке живота, что требует применения современной

медицинской техники для оптимизации выбора метода оперативного вмешательства.

Значительное количество существующих методов хирургической коррекции ПГЖ не решило проблемы их лечения. Позиция хирурга определяется, с одной

стороны, субъективизмом, с другой, работой по шаблону, зафиксированному во многих руководствах, "стандартах". Вследствие этого частота рецидивов

ПГЖ составляет 33 — 35%. Некоторые авторы считают одной из причин возникновения рецидива грыжи большую массу тела больного.

Ведущим фактором, обусловливающим адекватную реабилитацию после оперативного лечения, является полноценное функционирование иммунной

системы. Комплексное воздействие повреждающих факторов (операционная травма, общая анестезия, кровопотеря, интенсивная антибактериальная терапия) оказывает неблагоприятное влияние на иммунную систему.

Иммунные сдвиги могут сохраняться в течение длительного времени после операции, способствовать формированию вторичного иммунодефицитного состояния, что проявляется острыми и хроническими инфекционно-воспалительными процессами.

В последние годы в связи с внедрением новых синтетических сетчатых полимерных материалов, значительно превосходящих по своим свойствам ранее существовавшие, коренным образом изменились принципы и методы лечения больных с ПГЖ различной локализации. Однако нет единого мнения по поводу оперативной коррекции множественных грыжевых дефектов, локализованных в области рубца, после лапаротомии, необходимости удаления подкожного жирового "фартука" у больных с ожирением, использования корригирующих массу тела операций и других симультанных вмешательств.

Таким образом, очевидна актуальность дальнейшего изучения этой проблемы.

 

Причины образования послеоперационных вентральных грыж.

Оказалось, что повышение внутрибрюшного давления, которое считали причиной возникновения грыж, происходит у всех больных, однако грыжа образуется далеко не у всех. Понятие "грыжевой болезни" предусматривает объяснение причины образования грыж с позиции слабости соединительнотканных структур, формирующих переднюю брюшную стенку. Такое патологическое состояние соединительной ткани у человека чревато тем, что основная соединительнотканная структура передней брюшной стенки (апоневроз) не способна выдержать даже такое небольшое повышение внутрибрюшного давления, которое возникает при кашле. При механическом повреждении апоневроза, например, во время лапаротомии, помимо нарушения структуры уже существующей ткани, образование нового полноценного рубца невозможно из-за нарушения процессов коллагенообразования.

            - концепции прогрессирующего воспалительного процесса при формировании дефекта брюшной стенки в области рубца.

Полученные результаты экспериментальных исследований, собственные клинические наблюдения и анализ данных литературы позволили нам рассматривать патогенез ПГБС с позиций концепции прогрессирующего воспалительного процесса при формировании дефекта брюшной стенки в области рубца. Раневой процесс и формирование полноценного рубца при неосложненном течении послеоперационного периода после выполнения лапаротомии включает 3 фазы: воспаления (2 — 4 сут); пролиферации (2 — 3 нед) и окончательного заживления раны первичным натяжением (после 3 — 4 нед).

Продолжительность каждой фазы раневого процесса может изменяться при его осложненном течении, что зависит от ряда факторов: интенсивности бактериального загрязнения раны во время операции, технических ошибок при наложении швов, низкого качества шовного материала, снижения регенераторных возможностей тканей и некоторых других. Все они могут способствовать затяжному течению первой — воспалительной фазы раневого процесса, тормозят процессы пролиферации и рубцевания.

При возникновении воспалительных раневых осложнений после выполнения лапаротомии на уровне кожи и подкожной основы продолжительность раневого процесса увеличивается, и рана заживает вторичным натяжением. При возникновении воспалительных осложнений на уровне мышечно-апоневротического слоя, несостоятельности швов лапаротомной раны и расхождении ее краев в раннем или позднем послеоперационном периоде она не может заживать вторичным натяжением из-за больших размеров и особенностей топографии. В области операционной раны или неполноценного рубца нарушается анатомическая целостность и стабильность БС. Под влиянием внутрибрюшного давления и ретракции мышц в этой зоне формируются ГД и грыжевое выпячивание, образованное рубцово-измененной брюшиной с перемещением в грыжевой мешок органов и тканей брюшной полости.

Исходы течения раневого процесса после лапаротомии

 

 

Основные звенья этиологии и патогенеза ПГБС.

 

 

Вялотекущий хронический воспалительный процесс в мягких тканях области грыжи сопровождается периодическими обострениями, что проявляется

клиническими признаками инфильтрата, лигатурного свища или абсцесса БС. Одновременно в тканях БС возникают изменения, сформулированные в биомеханической концепции ПГБС, предложенной В. И. Белоконевым и соавторами, что способствует дальнейшему увеличению размеров ГД. Выявленные нами патоморфологические и патофизиологические изменения в тканях БС в динамике формирования экспериментальной ПГБС — неблагоприятные факторы, которые нарушают нормальное течение процессов регенерации и заживления раны БС. Одной из причин этого является нарушение в условиях хронического воспаления функции фибробластов и синтез коллагена с измененными свойствами, о чем свидетельствуют данные морфологических исследований. Все это позволяет считать, что ПГБС — это следствие патологического типа формирования послеоперационного рубца после выполнения лапаротомии, обусловленного пролонгированным течением I фазы раневого процесса — фазы воспаления. Он постепенно приобретает характер прогрессирующего хронического процесса, который может быть остановлен только путем хирургического вмешательства.

 

Нами получены данные, свидетельствующие, что при формировании грыжи в грыжевом мешке и брюшной полости постепенно прогрессирует спаечный процесс, часто с признаками СНК, энтеральной недостаточности, синдрома эндогенной интоксикации. Возникающая на этом фоне энтерогенная токсемия и повышенная продукция провоспалительных цитокинов, основным индуктором синтеза которых являются поступающие из кишечника токсичекие компоненты липополисахаридной структуры —также фактор риска формирования местной или системной воспалительной реакции, снижающей регенераторный ресурс тканей БС.

Это определяет необходимость у больных с ПГБС для профилактики раневых осложнений и обеспечения оптимальной интеграции имплантата в тканях

БС проведения, помимо других мероприятий, деконтаминации из кишечника при сопутствующей грыже СНК, детоксикационной терапии и иммунокоррекции.

 

Общие показания к выполнению протезирующих операций "ненатяжным" методом.

Показания к применению "ненатяжной" пластики возникают при обширных грыжевых дефектах, когда стремление выполнить аутопластическую операцию

обусловливает чрезмерное натяжение тканей. При этом в зоне пластики возникают патологически измененные структуры. Создание широкой дубликатуры тканей сопровождается нарушением трофики мышц, фасций и фасциальных узлов, апоневроза. Это способствует повышению внутрибрюшного давления (ВБД), что чревато опасностью формирования абдоминального компартмент синдрома, особенно у больных при наличии обширных и гигантских грыж.

Вместе с тем, требует глубокого осмысления ситуация, сложившаяся в последнее десятилетие, когда большинству больных, независимо от возраста и вида грыжи, без учета ее клинических особенностей, осуществляют имплантацию.

Является проблематичным лечение осложненных форм ПОГБС при наличии колостомы, кишечных и панкреатических свищей, повышенном риске возникновения инфекционных, сердечно—сосудистых и легочных осложнений, наличии в зоне рубца окололигатурных гранулем и микроабсцессов, очагов острого и хронического воспаления. Практически не решен вопрос о целесообразности использования сеток в хирургии ущемленных грыж, эвентрации и опухолей передней брюшной стенки.

Образование грыжи рубца после лапаротомии в настоящее время рассматривают как постоянно прогрессирующий локальный патологический процесс в передней БС с выраженными в различной степени нарушениями ее морфофункционального

состояния и топографоанатомического строения. Формирование дефекта БС на таком фоне после выполнения герниопластики — существенный фактор риска возникновения раневых осложнений. Не случайно, при ПГБС течение раневого процесса часто замедленное, с образованием серомы, лигатурного свища, воспалительного инфильтрата, нередко осложняется нагноением раны. Такое торпидное заживление раны после аутопластических вмешательств более чем у 70%, а после протезирующих — более чем у 30% пациентов обусловливает несостоятельность швов в зоне пластики грыжевого дефекта (ГД) и возникновение рецидива заболевания. В некоторых ситуациях, даже при отсутствии явных клинических признаков рецидива, пациенты в течение длительного времени после операции не чувствуют себя здоровыми, отмечают существенный дискомфорт в зоне послеоперационного рубца, ощущение инородного тела, тугоподвижность БС. Уровень достигнутого после операции качества жизни этих больных недостаточен .

Показаниями к выполнению протезирующих операций были: рецидивные и многократно рецидивирующие грыжи брюшной стенки, грыжи больших размеров (обширные и гигантские) при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций и апоневроза; грыжи с множественными грыжевыми воротами, все грыжи, возникшие на фоне признаков грыжевой болезни, параколостомная грыжа.

 

Другими словами, сетку используют в качестве профилактической меры образования грыжи. Однако это уже метод вторичной профилактики, поскольку он предусматривает предотвращение появления вторичной (рецидивной) грыжи.

 

А почему не проводится первичная профилактика образования грыжи с использованием сетчатого гетеротрансплантата, если доказана его эффективность в профилактике даже более тяжелых, вторичных (рецидивных) грыж?

Потому, что для использования сетчатых трансплантатов существуют определенные показания (хотя часто спорные). Основным из них является наличие у пациента грыжи (обсуждаются лишь размеры грыжевых ворот и возраст пациента, при которых можно воздержаться от установки сетки). Таким образом, чтобы установить сетку пациенту, должны быть показания в виде риска возникновения рецидивной грыжи, которым является наличие первичной грыжи. Получается, что рецидивную грыжу врачи расценивают как осложнение герниопластики. В то же время, выполняя плановую или неотложную лапаротомию, хирурги не задумываются о риске возникновения у пациента грыжи. А ведь смысл современной медицины заключается не только в сиюминутной симптоматической помощи, но и в прогнозировании риска возникновения осложнений и их предотвращении. Например, для предотвращения тромбоэмболии применяют физические и лабораторные методы исследования, выделяют факторы риска, проводят антикоагулянтную терапию, повторно назначают и изучают анализы.

И этот затратный как с материальной, так и кадровой точки зрения механизм оправдан, поскольку способствует улучшению качества и увеличению продолжительности жизни пациентов.

Послеоперационная грыжа — такое же хирургическое осложнение, и его так же следует стараться предотвратить. Об этом свидетельствуют и данные, представленные на конференции герниологов Украины, прошедшей в октябре 2009 г. во Львове: после срединной лапаротомии грыжи брюшной стенки, образуются у 30% пациентов, рецидив наблюдают у 35%.

То есть, у каждого третьего оперированного пациента в области проведенных манипуляций раньше или позже образуется грыжа.

Мы это знаем! И что мы делаем? Ждем, когда появится послеоперационное осложнение и затем его лечим. Но это касается тех больных, которые обратились в клинику повторно, а многие из них при возникновении послеоперационной

грыжи сомневаются, разочаровываются в квалификации лечащего хирурга и идут искать другие пути.

Кто-то возразит, что рекомендует пациентам после операции носить бандаж, и этого должно быть достаточно. Но ведь не ограничиваются врачи эластичным бинтованием нижних конечностей у пациентов при варикозном изменении вен или другом риске возникновения тромбоэмболии до, во время и после операции? Следовательно, чтобы предотвратить такое осложнение, как послеоперационная грыжа, у любого пациента, которому планируют операцию, необходимо выявить факторы риска, правильно их интерпретировать и принять соответствующие меры.

Так, оценка факторов риска возникновения тромбоэмболии позволила снизить частоту тромбоэмболических осложнений до 50%. Но о факторах риска возникновения тромбоэмболии врачи знают, а о факторах риска грыжеобразования — знают далеко не все. На основании исследований, проведенных в последние годы, все больше хирургов пересматривают причины образования грыж.

 

ПОГБС по критериям классификации J. P. Chevrel и A. M. Rath (2000)

 

Компьютерное прогностическое моделирование возможной несостоятельности апоневроза.

Предложено использовать электронную программу расчета вероятности возникновения несостоятельности апоневроза у пациентов, основанную на оценке ряда фенотипических признаков (рис. 1).

В таблицу следует внести показатели наличия или отсутствия предиктора грыжевой болезни, и с помощью программы возможно автоматически рассчитывать риск возникновения грыжи у пациента. На указанном примере риск составил 0,88 (или 88%). Результат оценивают следующим образом. Чем ближе полученный показатель к 1 (к 100%), тем более вероятно появление у пациента грыжи (данный электронный продукт распространяется бесплатно. Для получения пишите запрос на адрес ukrhernia@gmail.com).

Для профилактики грыжи у пациентов, имеющих данный риск (показатель программы боле 0,5), разработан метод укрепления зоны лапарорафии. Метод не сложен, предусматривает укрепление зашиваемого апоневроза полоской (заплатой) сетчатого импланта (патент Украины 43924 от 10.09.09).

 

Метод первичной профилактики возникновения ПОВГ.

Испробовав различные варианты, мы отдали предпочтение полурассасывающейся сетке Ultrapro компании Ethicon, которая является наиболее эластичной, и при ее применении наименьшее количество инородного материала остается в организме.

Выкраивают полоску сетки шириной 3 — 4 см, которую фиксируют над или под апоневрозом, что постоянно стимулирует пролиферацию фибробластов, способствует регенерации апоневроза (рис. 2, 3). В клинике всем пациентам, которым планируют оперативное лечение, проводят скрининг—диагностику риска возникновения грыжи. Если показатель превышает 0,5, пациента информируют о высоком риске образования послеоперационной грыжи и предлагают проведение описанных методов ее профилактики.

Проведено сравнительное изучение результатов лечения 60 больных, у которых до операции показатель риска возникновения грыжи превышал 0,75. У 30 больных (1—я группа) профилактически установлена полоска сетчатого трансплантата во время лапарорафии, у 30 (2—я группа) меры профилактики не применяли из—за отказа пациентов.

После выписки пациентов из стационара их состояние контролировали в соответствии со специально разработанным опросником путем личного кон_

такта (пациентов приглашали на прием), по телефону (анкету заполняли со слов опрашиваемого) либо путем пересылки анкеты почтой. В анкете учитывали, как объективные результаты операции (наличие или отсутствие осложнений), так

и субъективную оценку состояния здоровья пациентов.

Результаты, полученные через 1 год, свидетельствуют, что в 1—й группе грыжи не было, во 2—й группе послеоперационная грыжа возникла у 4 больных, у 2 —через 5 и 7 мес, у 2 — через 9 мес. после лапаротомии, при условии, что пациенты обеих групп носили бандаж после операции.

В 1—й группе все пациенты оценивали свою физическую активность как хорошую и умеренную, качество жизни — как нормальное, соответствующее возрасту; во 2—й группе эти показатели были почти на 20% меньше.

 

Дальнейшие изменения имплантата в организме во многом могут определять морфофункциональное состояние тканей БС и их способность к регенерации. Именно от этого фактора в значительной степени зависит, произойдет ли оптимальная интеграция имплантата в тканях после операции, или заживление раны будет нарушено, и возникнут раневые осложнения. При этом важно учитывать, что негативное влияние на течение раневого процесса может

быть обусловлено не только местными морфофункциональными нарушениями в тканях БС, но и возможным системным воспалительным ответом, например, вследствие операционной травмы, интоксикации, нарушений иммунитета, других патологических факторов.

 

Требования, предъявляемые к синтетическим материалам.

Следует подчеркнуть, что синтетические материалы на основе полипропилена неаллергенны, неонкогенны, обладают высокой резистентностью к инфекции. Однако возможность хронического инфицирования имплантата, быстрота и качество его вживления определяются не только химическим составом, но и физическими свойствами. При наличии пор между волокнами материала менее 10 мкм в ране происходит хроническое инфицирование материала, поскольку микроорганизмы в таких порах способны размножаться и надежно укрываться от нейтрофильных гранулоцитов диаметром 10 — 15 мкм.

Таким образом, имплантат должен состоять не из плетеных, а из монофиламентных нитей. Величина пор ткани определяет время и качество ее вживления в организме. Если размер пор материала превышает 75 мкм, он в течение 1 мес прорастает коллагеновыми волокнами и фиброцитами. Если поры меньших размеров, преобладает гистиоцитарная инфильтрация протеза, что обусловливает его слабую фиксацию в тканях.

 

Выводы

Таким образом, послеоперационная грыжа брюшной стенки, хотя и образуется чаще в отдаленном послеоперационном периоде, однако ее следует расценивать как операционное осложнение и, в связи с этим, необходимо предпринимать меры, направленные как на выявление факторов риска ее возникновения, так и на проведение профилактики.

Выбор метода восстановления целостности передней брюшной стенки должен быть основан на учете вероятности возникновения грыжи, использование для этой цели предложенной прогностической модели значительно облегчает и повышает точность процедуры такого выбора.

Предложенный метод восстановления целостности передней брюшной стенки у пациентов при повышенном риске возникновения грыжи позволяет проводить первичную профилактику послеоперационной грыжи. Метод прост в выполнении, доступен для любого хирургического стационара, а главное, снижает риск повторной операции.